Сиденков Андрей Юрьевич

Случай эстетичного лечения — спасения нотевых пластин у молодой девушки

Молодая девушка обратилась по причине нарушения роста ногтей. В анамнезе врастание ногтевых пластин и удаление у хирурга. В результате сформировались болезненный гипертрофированные боковые и передние кожные валики, препятствующие нормальному росту; расслоение пластин.

На КТ реконструкции видно взаимоотношение мягких тканей, ногтевой пластины и костных разрастаний под ногтем, препятствующие росту ногтя.

Выполнено: резекция костных разрастаний под ногтевой пластиной (удаление экзостозов ногтевых фаланг), пластика передних и боковых валиков. Получилось добиться симметрии ногтевых пластин   с обеих сторон восстановления эстетики

Случай возвращения красоты ногтям

Молодая девушка в результате травмы 1 пальца стала отмечать нарушение роста ногтя. Попытки консервативного лечения у подолога смогли отрастить пластину, но красивой формы и свободного края добиться не получалось  

На фото до визуализируется утолщённая, желтоватая ногтевая пластина с выраженной поперечной исчерченностью и подногтевым гиперкератозом дистального края — типичная картина, сопутствующая хронической травматизации ногтя мягкими тканями валика. Латеральный и дистальный ногтевые валики гипертрофированы и нависают над краем пластины

Пальпаторно и визуально край ногтя погружён в дистальный валик — именно эта конфигурация   является прямым показанием к операции Говарда-Дюбуа, поскольку метод устраняет избыток мягких тканей, а не только изменяет саму пластину  

В результате операции получилось добиться полной симметрии ногтевых пластин 1х пальцев обеих стоп, эстетичного вида и отрастания свобоного края

Случай восстановления ногтевой пластины после открытого перелома фаланги

Молодой человек получил рубленную рану и открытый перелом ногтевой фаланги 1 пальца левой стопы. После заживления перелома отметил глубокую борозду в месте удара, формирование приподнятого кончика пальца, мешающего росту ногтя и нарушение роста ногтя.

Выполнено: резекция костной части фаланги (экзостоза) с целью исправления   кривизны пальца, удаление рубцовых тканей и пластика мягких тканей для придания естесвенной формы пальцу

Предыстория: спортсмен и роковая ошибка лечения
Пациент — 65-летний бегун-ветеран, активно занимающийся спортивным ориентированием. На фоне регулярных беговых нагрузок у него появилась боль в области ахиллова сухожилия.   сухожилия у бегунов-ветеранов часто страдают от повторяющихся микротравм — это называется тендинопатией. Однако вместо правильного лечения ациенту пять раз подряд ввели в сухожилие кортикостероидный гормон. Это и стало фатальной ошибкой.
Кортикостероиды — мощные противовоспалительные препараты. Они прекрасно снимают боль и отёк, поэтому соблазн их использовать велик. Но у введения кортикостероидов непосредственно в толщу сухожилия есть тёмная сторона, подтверждённая множеством исследований за последние 15−20 лет.

Механизм повреждения выглядит так:
● Кортикостероиды подавляют синтез коллагена — основного строительного белка, из которого состоит сухожилие, и одновременно усиливают его распад.
● Препараты снижают активность фибробластов — клеток, которые постоянно ремонтируют микроповреждения в ткани сухожилия в норме.
● Нарушается упорядоченная структура коллагеновых волокон: вместо прочных параллельных пучков образуется хаотичная, рыхлая ткань.
● Снижается локальное кровоснабжение, из-за чего ткань хуже питается и восстанавливается.
● Эффект носит накопительный характер — чем больше инъекций, тем сильнее страдает механическая прочность сухожилия.

По данным систематических обзоров   повторные инъекции кортикостероидов в область ахиллова сухожилия связаны с достоверно повышенным риском его полного разрыва — в некоторых исследованиях риск возрастает в несколько раз по сравнению с пациентами, которых лечили без гормональных инъекций. Именно поэтому в большинстве современных клинических рекомендаций локальные инъекции кортикостероидов в ахиллово сухожилие либо категорически не рекомендуются, либо ограничиваются одним осторожным введением при исключительных показаниях.

В случае этого   пациента пять инъекций буквально «расплавили» ткань сухожилия изнутри. При операции мы увидели вместо здорового плотного белого тяжа — жёлтую массу консистенции пластика, — это классическая картина тяжёлой дегенерации ткани на фоне многократного гормонального повреждения. Такая ткань не просто ослаблена, она структурно разрушена и не способна выполнять свою функцию.

В норме, если сухожилие рвётся у здорового человека (например, у молодого спортсмена от резкой перегрузки), концы разрыва достаточно прочные и эластичные, и хирург может сблизить и сшить их напрямую — это называется первичным швом «конец в конец».

Но в данном случае это было невозможно по нескольким причинам:
● Дегенерированная ткань не держит шовный материал — нити просто прорезают рыхлую, «пластиковую» массу, как иглой сквозь мокрую бумагу.
● Значительная часть сухожилия была не просто разорвана, а полностью разрушена по своей структуре — сшивать оказалось попросту нечего: между здоровыми участками образовался большой дефект.

В подобных ситуациях выработанное   решение — заместить утраченный участок сухожилия тканью, взятой из другого, менее критичного для функции ноги места. Это называется сухожильной пластикой, или транспозицией (переносом) сухожилия.

Суть операции: перенос сухожилия сгибателя большого пальца
Мы выбрали для трансплантации сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы (мышцы, которая в норме сгибает большой палец ноги вниз). Это один из «золотых стандартов» реконструкции ахиллова сухожилия. Она расположена анатомически рядом с ахилловым сухожилием, что упрощает операцию.
● Она обладает хорошим собственным кровоснабжением — важное условие для приживления и заживления.
● Мышца достаточно сильная, чтобы взять на себя часть функции икроножной мышцы.
● Потеря функции сгибания одного пальца стопы практически не сказывается на ходьбе и беге — организм легко компенсирует эту небольшую потерю за счёт соседних мышц стопы.

В чём заключается «крутость» этой операции и её результата
После курса реабилитации пациент вернулся к нагрузкам прежнего   уровня — до 100 км бега в месяц. Возвращение к бегу на дистанции более 100 км в месяц у 65-летнего человека после подобной травмы и реконструктивной операции — результат, который выходит далеко за рамки среднестатистических ожиданий.
Согласно данным систематических обзоров по результатам транспозиции сухожилия сгибателя большого пальца при хронических разрывах ахиллова сухожилия (в частности, обзоры, опубликованные в Foot and Ankle International и Journal of Bone and Joint Surgery за последние годы), общая картина такова:
● У большинства пациентов удаётся достичь удовлетворительной функции для повседневной жизни и умеренных физических нагрузок — ходьбы, бытовой активности, лёгкого спорта.
● Возврат к прежнему высокому уровню спортивных нагрузок (соревновательный бег, интенсивные тренировки) наблюдается значительно реже — по разным данным, доля пациентов, полностью вернувшихся к досравматическому спортивному уровню, обычно составляет от трети до половины прооперированных, причём эта доля закономерно снижается с возрастом пациента.
● У пациентов старшей возрастной группы (60+ лет) полное восстановление до соревновательного уровня встречается ещё реже — большинство исследований фокусируются на возврате к обычной активности, а не к соревнованиям.
На этом фоне история вашего пациента — не просто хороший, а исключительно благоприятный исход: не только полноценный возврат к прежнему тренировочному объёму, но и способность выигрывать медали на соревнованиях в своей возрастной категории. Это результат совпадения нескольких факторов — грамотно выполненной операции, качественной послеоперационной реабилитации, дисциплины самого пациента и, вероятно, определённой доли индивидуальной биологической удачи (хорошее качество тканей, отсутствие сопутствующих заболеваний, замедляющих заживление).

Случай спасения плеча от кальцината
Молодая девушка обратилась с двухлетней историей болей в правом плечевом суставе.
На рентгеновском снимке и последующем МРТ выявлены массивные отложения кальция в структуре надостной мышцы.

Кальцифицирующий тендинит надостной мышцы плеча — это часто встречающееся заболевание, характеризующееся отложением кристаллов гидроксиапатита кальция   в толще сухожилия. Данная патология преимущественно поражает пациентов в возрасте 30−60 лет, чаще женщин.
Основная теория происхождения это реактивная кальцификация (теория Uhthoff)
• Активный клеточно-опосредованный процесс;
• Метаплазия теноцитов в хондроциты;
• Отложение кальция в матриксных везикулах. 

Факторы риска :
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы
• Генетическая предрасположенность — описаны семейные случаи
• Микротравмы и перегрузки сухожилия
• Ишемия тканей с последующими дегенеративными изменениями. 

Симптомы
Острая фаза (резорбтивная стадия):
• Внезапная интенсивная боль в плече 
• Ночные боли, нарушающие сон 
• Ограничение движений во всех направлениях 
• Невозможность лежать на пораженной стороне 
• Боль при подъеме руки вверх и отведении 
Хроническая фаза:
• Постоянная ноющая боль 
• Скованность плечевого сустава 
• Ограничение активных движений.

Выполенно — барботаж (нидлинг) кальцината под УЗИ навигацией. Получилось полностью отмыть весь кальций из сустава   на контрольном рентгене и МРТ сравнении видно полное исчезновение отдложений, клинически — полный объем движений.

Что такое барботаж? 
Барботаж (или лаваж) — это малоинвазивная процедура под ультразвуковым контролем для разрушения и удаления кальциевых отложений.
Как проводится процедура:
1. Подготовка 
• Местная анестезия (лидокаин 1% или ропивокаин 0,2%)
• Стерильная обработка кожи
• УЗИ локализация кальцината
2. Техника выполнения 
• Введение иглы толстого среза в центр кальцината
• Промывание физиологическим раствором
• Аспирация размягченного кальция
• Повтор цикла «промывание-аспирация»
3. Завершение процедуры 
• Инъекция кортикостероидов в субакромиальную сумку
• Наложение стерильной повязки
Эффективность барботажа:
• Успешность: 60−75% значительного улучшения 
• Снижение риска операции с 6% до 3,7% 
• Быстрое облегчение боли — в первые недели. Доказанная безопасность в отношении разрыва сухожилия  

Когда показан барботаж? 💉
• Стойкие боли, не поддающиеся консервативному лечению
• Кальцинаты размером ≥10−15 мм 
• Неэффективность НПВС и физиотерапии
• Резорбтивная фаза с жидким содержимым. 

Преимущества барботажа:
🔤 Малоинвазивность — амбулаторная процедура. 
🔤 Высокая эффективность — до 75% улучшения. 
🔤 Быстрое восстановление — возврат к активности через 1−2 недели. 
🔤 Точность — УЗИ-контроль в реальном времени.

https://t.me/Doc_Joint/191— для ознакомления логики

Кейс — спасение артрозного сустава
У пациента встретились сразу два неприятных диагноза в одной стопе — редкое и сложное сочетание.
Первая проблема — hallux rigidus («жёсткий большой палец»).
Это артроз сустава у основания большого пальца. Представьте дверную петлю, которая годами скрипела без масла: сначала она начинает заедать, потом покрывается ржавчиной-наростами, и в итоге почти не открывается. Похожее происходит в суставе: хрящ истончается, кость обрастает шипами (остеофитами), и палец теряет способность сгибаться при ходьбе.
Вторая проблема — болезнь Дойчлендера.
Это состояние, при котором головка второй плюсневой кости буквально «умирает» от недостатка кровоснабжения — это называют   асептическим некрозом. Кость теряет прочность, деформируется. В итоге сустав второго пальца просто срастается и перестаёт двигаться — это называется анкилозом.
Почему это настоящая проблема
Стопа — сложный механизм, где каждая кость выполняет свою роль в распределении нагрузки при ходьбе. Когда сустав большого пальца перестаёт гнуться, а сустав второго пальца жёстко замкнут, организм ищет обходные пути.
Нагрузка при каждом шаге перекладывается на соседние, не предназначенные для этого кости.   У пациента это проявлялось так:
● Постоянная боль при каждом шаге, особенно при перекате стопы вперёд.
● Костные шишки и разрастания, которые давят на обувь и мешают её носить.
● Ограничение движений — палец физически не мог согнуться, чтобы завершить нормальный шаг.
● Прогрессирующая перегрузка соседних костей — если не остановить процесс, проблема начала бы распространяться дальше.
Консервативные методы — стельки, специальная обувь с жёсткой подошвой, физиотерапия, противовоспалительные препараты — работают только на ранних стадиях. Когда сустав уже практически не двигается и боль постоянна, единственный способ вернуть человеку нормальную походку — операция.

Как решалась проблема хирургически
Шаг 1. Исправление положения первой плюсневой кости.
Кость, которая ведёт к большому пальцу, была смещена и укорочена хирургическим путём (эта техника называется остеотомией по типу «шеврон" — V-образный опил кости). Это словно поправить сместившуюся балку в конструкции: опора на большой палец стала правильной, и стопа получила более физиологичную форму.
Шаг 2. Клиновидная перестройка косточки самого пальца.
Из фаланги (косточки) большого пальца вырезали небольшой клин, что позволило пальцу разгибаться на больший угол без боли.
Шаг 3. Восстановление разрушенной головки второй плюсневой кости.
Деформированную и частично разрушенную болезнью Дойчлендера головку кости укоротили и пересадили в разгруженное положение, а из оставшегося материала сформировали новую, более правильную анатомическую форму. Затем зафиксировали её так, чтобы кость больше не давила и не болела при ходьбе.

В чём заключается результат
После такой операции достигается сразу несколько целей:
● Устранён источник боли — костные разрастания и разрушенная головка кости больше не конфликтуют при движении.
● Восстановлен объём движения в суставе большого пальца — это видно на приложенных фото: угол разгибания значительно увеличился по сравнению с дооперационным состоянием.
● Нагрузка на передний отдел стопы распределена правильно — вторая плюсневая кость больше не перегружена и не деформирована.
● Пациент может нормально перекатывать стопу при ходьбе, не испытывая боли и не хромая.